診療記録（カルテ）の開示について

開示申請の対象となる方

申請の対象となる方は、次のいずれかに該当される方に限ります。なお、申出者が患者本人以外である場合には、患者様本人のプライバシーの保護の必要から、当院で開示の可否について検討します。

1. 診療記録等に記載されている患者様本人

2. 患者様が未成年者または成年被後見人である場合における法定代理人の方

3. 実質的に患者様のケアを行っている御親族またはそれに準ずる方 （患者様本人が、身体的な理由等により直接、開示申出ができない場合）

4. 患者様が死亡している場合は、その配偶者及び、二親等以内の血族である方

5. 患者様の代理権を得た任意代理人の方

6. ④の代理権を得た任意代理人の方

1. 診療記録等開示申出書（申請時にご記入いただいても結構です。）

2. 開示を申出される方ご本人を確認できる書類

   • 自動車等の運転免許証
   • 旅券（パスポート）
   • 印鑑登録証明証（印鑑登録手帳）
   • 個人番号カード（写真がある表面に限る。）（個人番号通知カードは不可。）
   • その他本人であることを確認し得る書類

3. 開示申出をされる方が次の場合は以下の書類も提示してください。

患者様が未成年者または成年被後見人である場合における法定代理人に方	戸籍謄本（抄本）、住民票、家庭裁判所の証明書、その他法定代理関係が確認できる書類 患者様本人を確認できる書類（複数ご提示ください） 患者様が満15歳以上の場合は、委任状（なお、患者様に確認させていただくことがありますので、ご承知ください。） 患者様が合法的判断ができない状態にあり、委任状を記載できない場合は、その状態が確認できる診断書等
実質的に患者様のケアを行っている御親族またはそれに準ずる方	親族である場合は、戸籍謄本（抄本）等親族関係が確認できる書類 患者様本人を確認できる書類（複数ご提示ください） 患者様が満15歳以上の場合は、委任状（なお、患者様に確認させていただくことがありますので、ご承知ください。） 患者様が合法的判断ができない状態にあり、委任状を記載できない場合は、その状態が確認できる診断書等
患者様が死亡している場合で、その配偶者及び、二親等以内の血族である方	戸籍謄本（抄本）、住民票（除票）、死亡診断書等患者様本人の死亡事実及びその御遺族であるこが確認できる書類等
患者様の代理権を得た任意代理人の方	申出者が申出書に記載されている申出者と同一であることが確認できる書類 患者様本人を確認できる書類（複数ご提示ください） 患者様本人の委任状
患者様が死亡している場合で、その配偶者及び、二親等以内の血族の代理権を得た任意代理人の方	申出者が申出書に記載されている申出者と同一であることが確認できる書類 戸籍謄本（抄本）、住民票（除票）、死亡診断書等患者様本人の死亡事実及びその御遺族であるこが確認できる書類等 患者様本人の配偶者、二親等以内の血族である方を確認できる書類（複数ご提示ください） 患者様本人の配偶者、二親等以内の血族である方の委任状

※上記の書類の中で、写真が貼られていない書類または、直接来院できない場合については、複数の書類を提示てしください。
※患者様本人による申出の場合で、婚姻等により開示申出書の提出時の氏名と開示を依頼する診療時の氏名が異なる場合は、旧姓等が確認できる書類を提示してください。

• 診療記録等の開示について
  

  診療記録等の保存期間内のものに対して対応しますが、期間以前の記録につきましては、対応出来かねる場合がありますので、ご了承下さい。

• 診療記録等の非開示について
  

  診療記録等を開示することにより、患者さんの治療効果　等への悪影響を及ぼすことが懸念される場合など、開示が適当でないと認められる相当な理由がある場合は、診療記録等の全部または一部を非開示とすることがありますので、ご了承ください。

• 他の機関が作成した文書について
  

  他の機関が作成し、当院が取得した文書等については開示対象外とさせていただきます。

• 開示は閲覧または写しの交付により行います。
• 写しの交付は実費をご負担いただきます。

【写しの作成に要する料金】

種別	区分	料金
診療録（カルテ）等の 文書	診療録（カルテ）等のコピー	1~10枚まで1,100円 11~50枚まで5,500円 51枚から11,000円
エックス線等の 画像関連	CD-ROM	1枚1,100円