北広島町を拠点に医療・介護・福祉等の運営を行う医療法人グループです。

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問診票

以下に該当する方は、予め問診票をご自宅でダウンロードし印刷していただき、記入の上ご持参いただけると待ち時間の短縮になりますのでご利用ください。

●当院へ来られたことがなく初めて外来を受診される方

●当院にはかかりつけ医として継続して外来に来られているが、希望する科目が初めて受診する科目の場合

●当院の外来を受診したことはあるが、転居等の理由により住所や電話番号等の個人情報に変更がある方

問診票(PDF) 耳鼻咽喉科問診票(PDF)

※耳鼻咽喉科は予約制です。必ず予約のお問い合わせを予めお願いいたします。

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